如何快速阅读心电图？要记住这些技巧！

好医师导语

对于心内科医生或基层医生来说，阅读心电图是一项必备的临床技能，也是处理很多临床问题的重要基础所在。

当拿到一份心电图时，应该如何快速阅读进行分析诊断呢？

一、确保描图清晰无伪差，导联连接正确

1. 在看图前，注意记录的心电图是否为标准12导联心电图，如果记录导联不完整可能影响心电图的全面诊断

2. 心电图描记的质量直接影响到医生的分析诊断。如心电图有伪差，必须分辨出来；若不仔细观察分析，很容易做出错误的诊断

3. 心电图机必须保证心电信号不失真，阻尼、时间常数、频响范围、采样率等符合要求，走纸速度稳定，定标电压准确无误。描记时应尽量避免干扰和基线飘移，例如: 被检者精神过度紧张，或因寒冷四肢肌肉颤动，描图中可出现一系列快速、不规则的细小芒刺样改变，容易误诊为心房颤动波；患者四肢或身体移动可造成基线不稳甚至波形异常；患者呼吸幅度过大可造成基线随呼吸而上下移动；心电图机和地线未连接好，附近有理疗机、X 光机或大型仪器设备，会造成交流电干扰，心电图在基线上可见规则的细小杂波，其频率为每秒50周的交流电干扰波

4. 导联连接错误也很常见，最常见的是将左、右上肢导联线接反，导致肢体导联的心电图图形酷似右位心改变(I导联图形呈“镜样改变”，即I导联P-QRS-T波形翻转，II、III导联互换。aVL导联与aVR导联互换，aVF导联图形不变)，但胸前导联与正常位置一样，无右位心的特征性改变

左右手反接心电图

图1   正常连接心电图与左右手反接心电图的比较

图2   右上肢导联致伪差(注:Ⅰ、Ⅱ、aVR导联干扰，其余导联正常)

二、了解患者临床资料，必要时延长描记心电图或加做特殊导联

1. 首先要了解患者的年龄、性别、临床诊断或做心电图检查的指征，是否服用了可能引起心电图改变的药物，有无电解质紊乱

2. 心电图记录的只是心脏的电学活动，诊断时必须结合临床资料综合分析

3. 许多心脏疾病早期阶段心电图可以正常，多种疾病可以引起同一种图形改变，例如: 心肌病、脑血管意外等都会出现异常Q波、T波倒置等，不可轻易诊断为心肌梗死、心肌缺血；又如V5导联Ｒ波电压增高，可诊断为左心室高电压，结合临床资料，可见于正常青年人，也可见于运动员心脏或长期高血压、瓣膜疾病患者

4. 在检查心电图之前应先阅读申请单，必要时亲自询问病史和做体格检查

5. 常规应同步描记12导联心电图，应根据临床需要及心电图变化，决定描记心电图长短和是否加做导联。例如：疑有右心室梗死时应加做V3R～V5R导联；疑有正后壁心肌梗死时应加做V7～V9导联

6. 胸痛时描记心电图发现有ST － T 异常改变或心电图正常者，要索取既往心电图对比，或短时间内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作或假性改善(伪性改善)

图3 下壁、正后壁心肌梗死心电图

(注: 常规12 导联显示陈旧性下壁心肌梗死，加做右胸及正后壁导联，显示还存在正后壁心肌梗死)

三、总体浏览心电图

1. 寻找P波、QRS波规律，判断P波和QRS波有无关系，明确是窦性心律还是异位心律，判断心律失常类型。测量PP或RR间期，计算心房率和心室率。

2. 应注意每个P波之后是否有QRS 波，或是每个QRS 波之后有无相关P波。P波与QRS波的时间关系(P-R 间期或PP间期)是否固定。

图形	提示可能
每个QRS波之前均有一个相关P波	室上性激动下传
P波数目多于QRS波	房室阻滞
心室漏搏(P波之后无QRS波跟随出现)出现P-R间期固定	二度Ⅰ型房室阻滞
心室漏搏之前出现P-R间期固定	二度Ⅱ型房室阻滞
P波与QRS波无固定关系，且心房率大于心室率	高度或三度房室阻滞

四、观察各导联P 波形态、方向、时限、电压是否正常

正常窦性P波	形态	多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距＜0.04s P波高尖，可见于右心房肥大 P波双峰且峰间距＞0.04s或P波时限延长＞0.11s，可见于左心房肥大
方向	在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联直立，在aVR导联倒置，其余导联可以直立、低平、双向或倒置
时限	正常P波时间≤0.11s P波时间＞0. 11s，且切迹双峰间距≥0. 04s，表示左心房肥大或不完全性房内阻滞
电压	肢体导联P波电压＜0.25 mV，胸导联＜0.20 mV 肢导联≥0.25 mV，胸导联≥0.20 mV，提示右心房肥大
逆行 P波	方向	与窦性P波相反，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立
激动 来源	若来自心房下部，则逆行P波在QRS之前，P'-Ｒ间期＞0.12s 若激动来自交界区，P'波在QRS之前，则P'-R间期＜0.12s; 若P'波在QRS 之后者则R-P'间期＜0.20s 若激动来自心室，则P'波在QRS之后，其R-P'间期＜0.20s，若R-P'间期＞0.20s，则考虑为室房逆传阻滞

QRS波时限正常成人QRS波群时限为0.06s～0.10s。

V1、V2导联的室壁激动时间＜0.03s，V5、V6的室壁激动时间＜0.05s。

QRS波群时限或室壁激动时间延长，常见于心室肥大或室内阻滞及预激综合征。

QRS波形态与电压

胸导联	正常胸导联QRS波群形态较恒定
V1、V2	以S波为主，多呈rS型，R/S<1，RV1<1.0 mV，超过此值常提示右心室肥大
V5、V6	以R波为主，R/S>1，RV5<2.5mV，超过此值常提示左心室肥大
V3、V4	呈RS型，R/S 接近于1，称为过渡区图形 若过渡区图形（RS型）出现于V5、V6导联，提示心脏沿长轴(从心尖往上看)发生顺钟向转位，此时右心室向前、向左旋转 若过渡区图形出现于V1、V2导联，提示心脏沿长轴发生逆钟向转位，此时左心室向前、向右旋转 顺钟向转位可见于右心室肥大，逆钟向转位可见于左心室肥大
肢体导联	aVR	QRS波群主波向下，可呈Qr、rS或rSr'型， RaVR＜0.5mV，超过此值常提示右心室肥大
aVL、aVF	QRS波群形态多变，可呈qR、qRs或Rs型，也可呈rS型 RaVL<1.2mV，RaVF<2.0mV，如超过此值常提示左心室肥大
如果6个肢体导联每个QRS波群电压(R+   S或Q+R的算术和) 均＜0.5mV，或每个胸前导联QRS电压的算术和≤0.8mV 称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身水肿、黏液水肿、心肌损害等，个别导联QＲS 波群振幅很小，无临床意义。

除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s，而且无切迹。

正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS型；超过参考范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死等。

(1)病理性Q波：

指Q波宽度≥0.04s，振幅大于同导联R波的1/4

(2)等位性Q波：

等位性Q波对诊断早期和不典型心肌梗死有价值。

例如：q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理性Q波区、心电图一过性伪正常化、线型r波(针刺样r波)、碎裂QRS波、心房梗死等。

(3)非心肌梗死性Q波

指心肌梗死以外的其他原因引起的异常Q波。

多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血或损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。

常见的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心脏创伤、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、心室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假键索。

(4)位置性Q波

由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可以出现超过正常标准的Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型(Q波时限≥30ms，振幅≥1/4R) 称为心脏位置性Q波。

心电图表现：

Ⅰ、aVL、V5、V6导联：当QRS波群初始向量与额面电轴接近90°，QRS波群的初始向量与aVL导联几乎垂直，可投影在aVL导联的负侧，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，Ⅰ和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：Ⅲ导联与QRS波导联轴大致垂直时，心脏位置稍有变化即可形成Q波，故Ⅲ导联Q波大多数是正常的，此时应再结合ST-T变化及Ⅱ、aVF导联的Q波综合分析。

V1、V2导联：在右胸前大部分位置应该能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动即可在V1导联记录Q波或QS波。正常变异：有肥胖、“鸡胸”等导致心脏位置的改变。

(5)人为性Q波

操作不规范性及识图失误，由于记录电压过于衰减而导致QRS波起始部异常而误认为q波，出现误诊。

操作性失误，左右手反接，左胸与右胸反接、胸前导联电极放置错位，就会出现病理性Q波或者等位性Q波(如胸前导联r波递增不良)，导致误诊。

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